- 拔T管后胆漏的原因及防治探讨
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- 2.2.2 胆总管的缝合
胆总管切开探查结果为阴性者，可以将胆总管I期缝合，不必做常规的T管引流［1］。李茂竹［3］、张春秋［4］的研究也证实了胆总管一期缝合安全可行。
2.2.3 胆总管切开探查术中
要选择良好的麻醉和切口暴露、仔细操作。取石应力求彻底，必要时术中胆道造影，或胆道镜检查，防止胆道残余结石；T管行程要求短而直，周围可覆以大网膜。或将大网膜提至右上腹刺一孔，T管从中引过包裹。促进窦道形成；暴露胆管时适度解剖，防止损伤其血供；采用胶质T管，废弃使用硅胶T管；根据术中情况，适当修剪T管。短臂不要过长，过粗。一般1.5 cm~2.5 cm，两端剪成斜面，与长臂联接处的对侧要剪去三角形小窗，将横臂剪去多一半。利于拔管时二臂合拢不增加口径； 缝合胆总管切口时防止缝到T管。笔者经验，先以可吸收缝线全层缝合胆总管切口，即使可能缝到T管，数周后拔管时缝线已吸收，再以细丝线缝合浆膜层。
2.2.4 术后要区分并保护好各种引流管，保持其通畅，向有关医护人员及家属详细告知注意事项
要杜绝误拔T管这种低级错误。笔者体会并分析本单位及文献的经验教训。为预防拔T管后胆漏。笔者认为：T管应在术后4周~6周拔除。拔Ｔ管前应常规试夹Ｔ管和经T管造影。如患者年老、体质差、长期应用激素者、营养不良或伴有其他疾病，拔管时间还应延长［5］。笔者经验，延长拔管时间，一般无明显不良后果。但拔管安全性大大提高；术后胆汁正常且流量减少，T管引流胆汁量<400 ml时可以试夹管3 d。如无腹痛腹胀，黄疸等情况，大便呈黄色。再经T管胆道造影，造影时适当选择造影剂，在不影响造影成像效果的前提下，选用浓度小，对oddi括约肌刺激小的造影剂。高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、一般情况差、营养不良、长期应用激素者可在拔管前在T管旁插入细塑料管行窦道造影证实窦道形成。有文献［6］认为，窦道造影显示窦道情况是预防拔出T管后胆漏的根本性措施。造影后应再开放引流24 h以上使造影剂充分排泄。减小对oddi括约肌刺激。试夹管及造影胆总管下端通畅，胆道无残余结石及其他异常后可以拔管。如有胆道残余结石，可行纤维胆道镜取石治疗；拔管时应操作轻柔，常规备引流管一根。笔者与杨润桃等［7］的做法相同，如拔管过程中有阻力感，常规沿窦道置入引流管观察1 d后再行拔出，防止胆漏。
2.3 拔T管后胆漏的处理
2.3.1 非手术治疗
主要方法有：经Ｔ管窦道重新置管拔T管后腹痛都要怀疑胆漏，尽早经窦道放入引流管引流，立即置入引流管。一般都可以顺利置入窦道，见到胆汁流出。如果先观察一段时间后再放引流管，引流管可能不能顺利置入窦道，放入腹腔引流效果差。引流管要比原T管细。最好透明，以观察引流情况；可给负压吸引。如果引流通畅，患者腹痛往往立即减轻；有条件单位可行鼻胆管引流；应保持引流通畅；必要时更换双套管引流，抗生素冲洗及负压吸引；如腹痛及腹膜炎体征不能很快缓解，考虑腹腔胆汁较多，或B超检查腹腔积液较多。可行右下腹反复穿刺或置管引流，以减少腹腔的污染。保持引流通畅或更换双套管引流，抗生素冲洗。有报道［8］认为女性患者经后穹隆穿刺置管引流效果好；如考虑远端胆道结石可待病情稳定后，纤维胆道镜取石或中药排石。解除梗阻，促进胆漏愈合。
结合本组资料，笔者认为下列情况可以考虑非手术治疗：胆漏早期4 h~6 h以内，胆漏量小，腹膜炎轻或局限，无中毒性休克者；一般情况差，合并严重其他疾病，考虑难以耐受手术或不愿接受短期内再手术者尤为适用；病情稳定但影像学检查腹腔积液多，可在B超下穿刺置管引流；肝内胆管扩张者可行PTCD；合并乳头狭窄或胆管下端残石者，可行内镜治疗。治疗过程中应密切观察病情变化及非手术治疗的并发症，同时要做好随时再手术的准备。凡病情无改善甚或加剧者，如腹痛加剧，范围扩大、体温升高等，应尽早中转手术治疗［9］。超出非手术范围如胆漏量大、腹膜炎症状严重、长期不愈合或合并梗阻性胆管损伤等情况也应再手术治疗。
2.3.2 手术治疗
如腹痛剧烈或加重，腹膜炎体征加重或影像学检查腹腔积液多。应果断剖腹探查引流。术中如顺利找到未完全形成之窦道，简单行窦道结扎。如窦道胆漏处距胆总管近，应放T管引流，冲洗腹腔，放置引流。如探查为胆总管愈合不好或胆总管撕裂，应再放T管引流。
【参考文献】
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［4］张春秋，刘宏，刘巍立，等.胆总管探查术后选择性胆管一期缝合42例报道［J］.腹部外科，2007，20(2)：109110.
［5］秦新裕，姚礼庆.外科手术并发症的预防和处理［M］.上海：复旦大学出版社，2005：269.
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